ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
о потенциальных получателях социальных услуг в системе долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | |
Пол | |
Адрес проживания: | |
населенный пункт | |
улица | |
дом | |
корпус | |
этаж | |
квартира | |
Номер телефона гражданина либо родственника/законного представителя | |
Паспорт: | |
серия | |
номер | |
кем выдан | |
дата выдачи | |
СНИЛС | |
Инвалидность (при наличии) <1> | |
Наличие медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи <1> | |
Результаты скрининга старческой астении с использованием шкалы "Возраст не помеха" < 1> |
________________
<1> Для заполнения медицинскими организациями.