Об утверждении Регламента межведомственного взаимодействия участников системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе (с изменениями на 14 декабря 2021 года)

БЛАНК

заявления об отказе от предоставления социального обслуживания

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

в который предоставляется заявление)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

на территории Российской Федерации)

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от <1>

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя,

реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,

адрес места жительства)

Заявление

об отказе от предоставления социального обслуживания

Я отказываюсь от предоставления

(указываются вид помощи, в

.

предоставлении которой оказывается содействие в рамках социального обслуживания)

Дата отказа от социального обслуживания -

года.

"___" _____________________ г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата заполнения заявления)

Заявление принято:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)