Министру сельского
хозяйства и перерабатывающей
промышленности Кузбасса
____________________________________
(Ф.И.О.)
участник мероприятия _______________
___________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: _____________
___________________________________,
паспорт серии _______ N ____________
выдан _____________________________,
дата выдачи "___"________ ______ г.,
свидетельство о предоставлении
социальной выплаты
от "___"________ 20__ г. N ____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
(выдать дубликат, аннулировать - нужное указать)
ранее выданное мне свидетельство о предоставлении социальной выплаты на
строительство (приобретение) жилья на сельских территориях и обеспечить
закрытие именного блокированного целевого счета, на который зачислена
социальная выплата в размере ______________________________________________
(сумма цифрами)
(_________________________) рублей, в связи с ____________________________.
(сумма прописью) (указать причину)
Приложение: _______________________________________________________________
(указать прилагаемые копии документов)
___________________________________________________________________________
"___"________________ 20__ г.
__________________________
(подпись)