В управление ветеринарии Ростовской области
От ________________________________________
(ФИО заявителя)
Дата рождения _____________________________
Документ, удостоверяющий личность _________
___________________________________________
(наименование документа)
Серия ___________ Номер ___________________
Кем выдан _________________________________
Дата выдачи _______________________________
Адрес регистрации: ________________________
___________________________________________
Адрес фактического проживания: ___________
___________________________________________
Номер телефона ____________________________
E-mail ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Настоящим заявлением я, ___________________________________________________
(указываются измененные фамилия, имя, отчество
(если имеется) аттестованного заявителя)
прошу принять решение о внесении изменений в акт управления ветеринарии
Ростовской области об аттестации специалистов в области ветеринарии от
_____________ N ____ в отношении __________________________________________
(приводятся фамилия, имя, отчество (если
имеется) аттестованного заявителя,
указанные в акте об аттестации)
связи с ___________________________________________________________________
(указать причину: изменение фамилии, имени, отчества (если имеется)
аттестованного заявителя)
на основании ______________________________________________________________
(указать данные документа, подтверждающего изменение фамилии,
имени, отчества (если имеется) аттестованного заявителя)
Способ получения решения (отметить):
┌═‰
└═… по почте заказным почтовым отправлением;
┌═‰
└═… лично в управлении ветеринарии Ростовской области;
┌═‰
└═… в виде электронного документа.
"___" ____________ 20__ г. _____________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)