О внесении изменений в постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 15 сентября 2011 г. N 443 "О мерах по реализации Закона Республики Саха (Якутия) "О республиканском материнском капитале "Семья"

Руководителю

ГКУ "Управление социальной защиты

населения и труда при Министерстве

труда и социального развития

Республики Саха (Якутия)"

______________________________

от ____________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________

проживающей (его)_______________

дом. тел.:_______ раб. тел.:_________

сот. тел.:________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче республиканского материнского капитала

"Семья"

_______________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

_______________________________________________________________

1. Статус _______________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Паспорт гражданина Российской Федерации _________________________

(номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство __________________________________________________

(гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

______________________________________________________________

лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________

______________________________________

8. Адрес постоянного места жительства ______________________________

(почтовый адрес

______________________________________________________________

постоянного места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

____________________________________________________________

фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _____________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица ________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

______________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица ________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица __________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Прошу выдать мне

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, законного

_____________________________________________________________

представителя)

сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________ ребенка, __________

     (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" ранее _______________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________

_______________________________________________________________

(не лишалась (лся), лишалась (лся) - указать нужное)

15. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку и использование Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" в улусах (районах) и г. Якутске моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Саха (Якутия) от 16 июня 2011 г. 952-З N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" подлежат включению в регистр. Срок обработки истекает после выдачи сертификата.

Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

16. Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

17. Форма получения бланка сертификата:

электронно

бумажно

Примечание: электронный вариант сертификата направляется в личный кабинет РПГУ, бумажный вариант сертификата направляется по адресу, указанному в пункте 8 заявления.

Дата

Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

8. ___________________________________________________________

9.____________________________________________________________

10.___________________________________________________________

_____________

(дата)

___________________

(подпись заявителя)

_______________________________

(подпись специалиста Управления

социальной защиты населения и труда)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

______________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _____________________________

     (регистрационный номер заявления)

_________________________

(дата приема заявления)

______________________________

(подпись специалиста Управления

социальной защиты населения и труда)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина)

_____________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером

(регистрационный номер заявления)

_________________________

(дата приема заявления)

______________________________

(подпись специалиста Управления

социальной защиты населения и труда)