"ФОРМА"
АКТ
обследования помещения (многоквартирного дома)
N _________________________________ ___________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе
наименование населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
___________________________________________________________________________
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должностей место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению _____
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)