О согласовании выезда из Российской Федерации лиц, замещающих государственные должности членов правительства Еврейской автономной области, государственных гражданских служащих Еврейской автономной области и лиц, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы Еврейской автономной области, в аппарате губернатора и правительства Еврейской автономной области и органах исполнительной власти Еврейской автономной области, формируемых правительством Еврейской автономной области, имеющих допуск к государственной тайне

                                              Вице-губернатору Еврейской

                                              автономной области - первому

                                              заместителю председателя

                                              правительства Еврейской

                                              автономной области

                                              _____________________________

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                              _____________________________

                                              _____________________________

                                                     (ФИО, должность)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу разрешить выдачу мне заграничного паспорта для

___________________________________________________________________________

   (цель выдачи, не связанная с выездом за пределы Российской Федерации)

на период с "___" _____________ 20 ___ г. по "___" ____________ 20___ г.

________________    ____________________    _______________________________

   (подпись)              (дата)                  (фамилия, инициалы)

Обязуюсь  в  этот  период  не  осуществлять  выезд  за  пределы  территории

Российской Федерации.

________________    ____________________    _______________________________

   (подпись)              (дата)                  (фамилия, инициалы)