О согласовании выезда из Российской Федерации лиц, замещающих государственные должности членов правительства Еврейской автономной области, государственных гражданских служащих Еврейской автономной области и лиц, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы Еврейской автономной области, в аппарате губернатора и правительства Еврейской автономной области и органах исполнительной власти Еврейской автономной области, формируемых правительством Еврейской автономной области, имеющих допуск к государственной тайне

                                              Вице-губернатору Еврейской

                                              автономной области - первому

                                              заместителю председателя

                                              правительства Еврейской

                                              автономной области

                                              _____________________________

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                              _____________________________

                                              _____________________________

                                                     (ФИО, должность)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  разрешить  мне  выезд из Российской Федерации по частным делам с

"__"_______________ 20___ г. по "___" _______________ 20___ г.

в ________________________________________ через _________________________.

               (страна, город)                        (пункт пропуска)

Цель поездки _____________________________________________________________.

________________    ____________________    _______________________________

   (подпись)              (дата)                  (фамилия, инициалы)