(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 27.12.2023 N 031-06-964/23)
ФОРМА ЗАЯВКИ
О ВКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ О МЕСТЕ (ПЛОЩАДКЕ) НАКОПЛЕНИЯ ТВЕРДЫХ
КОММУНАЛЬНЫХ ОТХОДОВ В РЕЕСТР МЕСТ (ПЛОЩАДОК) НАКОПЛЕНИЯ
ТВЕРДЫХ КОММУНАЛЬНЫХ ОТХОДОВ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ГОРОД ИРКУТСК
Заместителю председателя комитета - начальнику департамента городской среды комитета городского обустройства округом администрации города Иркутска (наименование уполномоченного органа) ____________________________________ (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) руководителя уполномоченного органа или лица, исполняющего его обязанности) от заявителя (представителя заявителя): ____________________________________ (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), адрес регистрации по месту жительства, ____________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, ____________________________________ номер, кем и когда выдан), полное наименование юридического лица, ____________________________________ адрес фактического местонахождения юридического лица, реквизиты документов, ____________________________________ подтверждающих личность и полномочия представителя заявителя ____________________________________ (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан) ____________________________________ Контактные данные заявителя (представителя заявителя): _____________ (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), ____________________________________ номер контактного телефона) | |
ЗАЯВКА Прошу включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов муниципального образования город Иркутск. Данные о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов: 1. Адрес (местоположение) места (площадки) накопления ТКО: ________ _________________________________________________________________________. (указывается адрес ориентира) 2. Сведения о географических координатах места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии): Координаты X:________________; координаты Y: _______________. 3. Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки) накопления ТКО: 3.1. Тип планируемого места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов: __________________________________________________________________. (указывается тип планируемого места (площадки) накопления ТКО, определенный в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 года N 1156 "Об обращении с твердыми коммунальными отходами и внесении изменения в Постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2008 года N 641") 3.2. Сведения о покрытии планируемого места (площадки) накопления ТКО __________________________________________________________________________. (указывается материал покрытия) 3.3. Площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО _________________________________________________________ квадратных метров. (указывается площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО) 3.4. На месте (площадке) накопления ТКО планируется разместить: __________________________________________________________________________. (указывается количество, вид (тип) емкостей для сбора и накопления ТКО и их объем) 4. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО: __________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя) Примечание: Пункт 4.1 настоящей заявки заполняется в случае, если собственник планируемого места (площадки) накопления ТКО является юридическим лицом или физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя. Пункт 4.2 настоящей заявки заполняется в случае, если собственник планируемого места (площадки) накопления ТКО является физическим лицом, не зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя. 4.1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): серия _________ номер _____________________ выдано ___________________________________________________________________; (указывается дата выдачи и наименование государственного органа) ИНН ___________________________; ОГРН (ОГРНИП) __________________________; (указывается ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя) в лице: ___________________________________________________________________, действующего на основании _________________________________________________. (указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия, серия, номер, дата) Адрес: ____________________________________________________________________ (указывается адрес фактического местонахождения юридического или лица, __________________________________________________________________________. адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) 4.2. Наименование документа, удостоверяющего личность физического лица: __________________________ серия ____________ номер ____________ выдан __________________________________________________________________________. (указывается дата выдачи и наименование государственного органа) Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________ (указывается адрес места жительства __________________________________________________________________________. физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем) 5. Данные об источниках образования ТКО, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) города Иркутска, где эти объекты располагаются и при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складирование которых планируется осуществлять в создаваемом месте (на площадке) накопления ТКО, включая их наименование и адрес местонахождения: |
N п/п | Наименование источника образования ТКО | Характеристика источника образования ТКО |
1 | 2 | 3 |
2 | X | X |
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: вручить лично при обращении в департамент; направить по почтовому адресу _________________________________________; (указать почтовый адрес) направить в электронной форме через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"; передать через Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска; передать через МФЦ предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую МФЦ в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". К заявке прилагаются следующие документы: 1. _____________________________________________________________________; 2. _____________________________________________________________________. | |
___________________________________ должность | ________________ подпись |
____________________________________ Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) | |
М.П. (при наличии) "___" ___________ 20___ г. |
И.о. заместителя мэра - председателя
комитета городского обустройства
администрации города Иркутска
С.Ю.ГАВРИН
Заместитель председателя комитета -
начальник департамента городской
среды комитета городского обустройства
администрации города Иркутска
М.А.ШЕВЕЛА