Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 27 декабря 2021 года)



Приложение 1/1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")



СВЕДЕНИЯ о новых работах, услугах, не указанных в лицензии

_____________________________________________________

(наименование лицензиата)

N п/п

Адрес места осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность


__________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя

   или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

            предпринимателя, его уполномоченного представителя)


____________________ "__" ______________ 20__ года

     (подпись)

М.П. (при наличии)