Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 27 декабря 2021 года)



Приложение 4
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")


ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности


    Настоящим удостоверяется, что

__________________________________________________________________________,

     (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Удмуртской

Республики  принял  "__"  ________________  20__ года за N ________________

нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложениями <*>

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии, принадлежащих ему на законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости <*>

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости <**>

4

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>

5

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <**>

6

Копии документов, подтверждающих наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <***>

7

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) <***>

8

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <***>

9

Доверенность на право представления интересов

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

<***> Представляются в случае невнесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

Документы сдал

Документы принял

Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата ______________________________

Входящий N ________________________

М.П.


Копию описи получил __________________________________________.