РЕКВИЗИТЫ документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
______________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг) | Наименование медицинского изделия | Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
1 | 2 | 3 |
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
___________________ "__" ______________ 20__ года
(подпись)
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их
размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.