Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 27 декабря 2021 года)



Приложение 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")



РЕКВИЗИТЫ документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*


______________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)

Наименование медицинского изделия

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

1

2

3


__________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя

   или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

            предпринимателя, его уполномоченного представителя)


___________________ "__" ______________ 20__ года

    (подпись)


М.П. (при наличии)


    --------------------------------

    <*> Информация о  наличии  медицинских  изделий  отражается с учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.