СВЕДЕНИЯ о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается
________________________________________________________
(наименование лицензиата)
N п/п | Адрес места осуществления медицинской деятельности | Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
____________________ "__" ______________ 20__ года
(подпись)
М.П. (при наличии)