Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), индивидуальных предпринимателей" (с изменениями на 27 декабря 2021 года)



Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование медицинской
деятельности медицинских
и иных организаций (за исключением
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также
организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых
федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба,
и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей"


Регистрационный номер: ___________________ от _____________________________

                               (заполняется лицензирующим органом)


                                             В Министерство здравоохранения

                                                  Удмуртской Республики


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")


N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) <*>

2

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) <*>

3

Адрес места осуществления деятельности <*>

4

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРН ИП) <*>

5

Индивидуальный номер налогоплательщика <*>

6

Сведения о заявителе:

Ф.И.О.,

место регистрации

7

Контактный телефон, адрес электронной почты

8

Форма получения сведений из реестра лицензий

<**> На бумажном носителе лично.

<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<**> В форме электронного документа


    --------------------------------

    <*> Заполняется не менее двух строк.

    <**> Нужное указать.


__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего

     право действовать от имени юридического лица либо индивидуального

                             предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________________

                                (документ, подтверждающий полномочия)


___________________ "__" __________ 20__ года

    (подпись)

    М.П. (при наличии)