СВЕДЕНИЯ о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с заявляемыми работами и оказываемыми услугами по специальностям*
_______________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Наименование работ и услуг по специальностям | Ф.И.О. врачей, среднего медицинского персонала |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
___________________ "__" ____________ 20__ года
(подпись)
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<*> В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на
нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на
каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления
деятельности.