ПЕРЕЧЕНЬ заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
___________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
N п/п | Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности | Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
___________________ "__" _______________ 20__ года
(подпись)
М.П. (при наличии)