Регистрационный номер: __________________ от ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
Сообщаю о намерении прекратить с "__" __________ 20__ года медицинскую
деятельность, осуществляемую на основании лицензии N ______________________
от ________________________, предоставленной ______________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата предоставления, кем предоставлена)
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность | |
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса) | |
5 | Основной государственный регистрационный номер юридического лица; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | |
6 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
7 | Контактный телефон | Указать телефон юридического лица (не представителя по доверенности) |
8 | Адрес электронной почты юридического лица | |
9 | Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности | <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <**> В форме электронного документа |
10 | Необходимость получения выписки из реестра лицензий | <**> Не требуется. <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <**> В форме электронного документа |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица либо индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
__________________ "__" _________ 20__ года
(подпись)
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.