РЕКВИЗИТЫ документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации*
_________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг) | Наименование медицинского изделия | Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
1 | 2 | 3 |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
__________________ "__" ____________ 20__ года
(подпись)
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<*> В случае, когда соискатель лицензии планирует осуществлять
деятельность на нескольких адресах (объектах), приложение заполняется на
каждый адрес (объект) отдельно с указанием места фактического осуществления
деятельности.