"Приложение 1
к Положению
Образец
В | ||||
(наименование государственной организации социального обслуживания области) | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя, | ||||
адрес фактического проживания, телефон) | ||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию | ||||
Прошу предоставить моему ребенку/ребенку заявителя | ||||
(Ф.И.О. заявителя <*>) | ||||
, | ||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка) | ||||
_________________________________________________________________________, путевку в медицинскую (санаторно-курортную) организацию (иную организацию, осуществляющую медицинскую (санаторно-курортную) деятельность) на безвозмездной основе согласно рекомендуемому профилю лечения ________________ | ||||
. | ||||
(указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия, неврология, травматология и др.) | ||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя: | ||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные | ||
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка | |||
Ф.И.О. ребенка, дата рождения | |||
Место рождения | |||
Место регистрации рождения | |||
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка | |||
Предыдущие персональные данные: | |||
Ф.И.О. | |||
Место изменения (перемены) | |||
Дата изменения (перемены) | |||
Документ, подтверждающий изменение (перемену) | |||
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |||
Дата усыновления | |||
Место усыновления | |||
Согласен на предоставление информации об усыновлении | |||
(подпись заявителя) <**> | |||
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а). К заявлению прилагаются: 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________. | |||
"__"___________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя, представителя заявителя) | ||
"__"___________ 20__ г. | "______" час. "_______" мин. | ||
(дата приема заявления) | (время приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
-------------------------------- <*> Заполняется при обращении представителя заявителя. <**> Заполняется при обращении заявителя.". | |||