Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства области от 5 марта 2010 года N 236



Приложение
к Постановлению
Правительства области
от 2 августа 2021 г. N 864



"Приложение 1
к Положению



Образец

В

     (наименование государственной организации социального обслуживания области)

от

     (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя,

адрес фактического проживания, телефон)

     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

Прошу предоставить моему ребенку/ребенку заявителя

(Ф.И.О. заявителя <*>)

,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________,

путевку в медицинскую (санаторно-курортную) организацию (иную организацию, осуществляющую медицинскую (санаторно-курортную) деятельность) на безвозмездной основе согласно рекомендуемому профилю лечения ________________

.

     (указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия, неврология, травматология и др.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка

Ф.И.О. ребенка, дата рождения

Место рождения

Место регистрации рождения

в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка

Предыдущие персональные данные:

Ф.И.О.

Место изменения (перемены)

Дата изменения (перемены)

Документ, подтверждающий изменение (перемену)

если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)

Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):

Ф.И.О. усыновленного ребенка

Дата усыновления

Место усыновления

Согласен на предоставление информации об усыновлении

(подпись заявителя) <**>

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя, представителя заявителя)

"__"___________ 20__ г.

"______" час. "_______" мин.

(дата приема заявления)

(время приема заявления)

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------

<*> Заполняется при обращении представителя заявителя.

<**> Заполняется при обращении заявителя.".