СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

,

(серия)

(номер)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

,

в целях участия в областном конкурсе "Лучший староста года" (далее - Конкурс) подтверждаю свое согласие на обработку Правительством Вологодской области, расположенным по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 2, и конкурсной комиссией по проведению областного конкурса "Лучший староста года" (далее - конкурсная комиссия) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, место рождения, данные паспорта гражданина Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), банковские реквизиты (номер расчетного счета, наименование банка), а также:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

,

дату рождения

,

номер контактного телефона

.

Предоставляю Правительству Вологодской области, конкурсной комиссии право осуществлять любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие дано мной на период:

1) проведения Конкурса;

2) хранения моих персональных данных вместе с документами по Конкурсу до их уничтожения.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных, разрешенных

субъектом персональных данных для распространения

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

номер телефона:

,

адрес электронной почты или почтовый адрес:

,

в целях участия в областном конкурсе "Лучший староста года" (далее - Конкурс) подтверждаю свое согласие на размещение Правительством Вологодской области, расположенным по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 2, ИНН 3525115247, ОГРН 1023500884395, в рамках опубликования информации о результатах Конкурса на официальном сайте Правительства области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" http://vologda-oblast.ru, моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество.

Категории и перечень персональных данных, для обработки которых

устанавливаю условия и запреты (заполняется по желанию):

.

Перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию):

.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных

персональных данных (заполняется по желанию):

.

Настоящее согласие дано мной на период:

1) проведения Конкурса;

2) размещения результатов Конкурса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

3) хранения моих персональных данных вместе с документами по Конкурсу до их уничтожения.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)".

АНКЕТА КОНКУРСАНТА

Фамилия

Имя

Отчество

1. Количество тем, по которым с 1 января отчетного года проведено информирование жителей сельского населенного пункта по вопросам организации и осуществления местного самоуправления: ___________________ (подтверждается справкой главы муниципального образования о проведенных информированиях).

2. Количество сходов, собраний, конференций граждан, в которых староста сельского населенного пункта принял участие с 1 января отчетного года и по результатам которых в органы местного самоуправления направлены в письменной форме обращения и предложения, в том числе оформленные в виде

проектов муниципальных правовых актов:

(подтверждается копиями протоколов сходов, собраний, конференций граждан или копиями иных документов, принимаемых в соответствии с муниципальным нормативным правовым актом, по результатам сходов, собраний, конференций граждан и подтверждающих участие старосты сельского населенного пункта в сходах, собраниях, конференциях граждан, с приложением копий обращений и (или) копий предложений).

3. Количество публичных слушаний, общественных обсуждений, в организации и проведении которых староста сельского населенного пункта оказывал содействие органам местного самоуправления с 1 января отчетного года:

     (подтверждается копиями протоколов публичных

слушаний и общественных обсуждений или иных документов, принимаемых в соответствии с муниципальным нормативным правовым актом, по результатам публичных слушаний, общественных обсуждений и подтверждающих оказание старостой сельского населенного пункта содействия органам местного самоуправления в организации и проведении публичных слушаний, общественных обсуждений).

4. Количество мероприятий по результатам взаимодействия старосты сельского населенного пункта с органами местного самоуправления, муниципальными предприятиями и учреждениями и иными организациями по вопросам решения вопросов местного значения в сельском населенном пункте, проведенных на территории сельского населенного пункта с 1 января отчетного года (за исключением мероприятий, указанных в пунктах 1 - 3 настоящей анкеты конкурсанта):

N

п/п

Содержание проведенного мероприятия

Дата (период) проведенного мероприятия

Вопрос местного значения, по решению которого осуществлено взаимодействие старосты сельского населенного пункта с органами местного самоуправления, муниципальными предприятиями и учреждениями и иными организациями в соответствии со статьями 14 - 16 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ

Я подтверждаю, что не являюсь лицом, замещающим государственную должность, должность государственной гражданской службы, муниципальную должность, должность муниципальной службы, не состою в трудовых отношениях и иных непосредственно связанных с ними отношениях с органами местного самоуправления, не являюсь лицом, признанным судом недееспособным или ограниченно дееспособным, имеющим непогашенную или неснятую судимость.

Мне известно, что в соответствии с пунктом 3.13 Положения о проведении областного конкурса "Лучший староста года", утвержденного постановлением Правительства области от 5 декабря 2014 года N 1089, представление документов, содержащих недостоверные сведения, является основанием для возврата премии в доход областного бюджета.

Приложение: на

л.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)".

N

п/п

Критерии оценки

Оценка

     (в баллах)

1.

Количество тем, по которым с 1 января отчетного года проведено информирование жителей сельского населенного пункта по вопросам организации и осуществления местного самоуправления (каждая тема информирования, подтвержденная справкой главы муниципального образования о проведенных информированиях, оценивается в 1 балл, итоговая оценка исчисляется в виде суммы баллов)

2.

Количество сходов, собраний, конференций граждан, в которых староста сельского населенного пункта принял участие с 1 января отчетного года и по результатам которых в органы местного самоуправления направлены в письменной форме обращения и предложения, в том числе оформленные в виде проектов муниципальных правовых актов (каждые сход, собрание, конференция граждан, подтвержденные копиями протоколов сходов, собраний, конференций граждан или копиями иных документов, принимаемых в соответствии с муниципальным нормативным правовым актом, по результатам сходов, собраний, конференций граждан,

подтверждающие участие старосты сельского населенного пункта в сходах, собраниях, конференциях граждан и направление в письменной форме обращения и предложения в органы местного самоуправления, в том числе оформленные в виде проектов муниципальных правовых актов, оцениваются в 1 балл, итоговая оценка исчисляется в виде суммы баллов)

3.

Количество публичных слушаний, общественных обсуждений, в организации и проведении которых староста сельского населенного пункта оказывал содействие органам местного самоуправления с 1 января отчетного года (каждое публичное слушание, общественное обсуждение, подтвержденное копией протокола публичных слушаний, общественных обсуждений или копией иных документов, принимаемых в соответствии с муниципальным нормативным правовым актом, по результатам публичных слушаний, общественных обсуждений и подтверждающих оказание старостой сельского населенного пункта содействия органам местного самоуправления в организации и проведении публичных слушаний, общественных обсуждений, оценивается в 1 балл, итоговая оценка исчисляется в виде суммы баллов)

4.

Количество мероприятий по результатам взаимодействия старосты сельского населенного пункта с органами местного самоуправления, муниципальными предприятиями и учреждениями и иными организациями по вопросам решения вопросов местного значения в сельском населенном пункте, проведенных на территории сельского населенного пункта с 1 января отчетного года (за исключением мероприятий, указанных в пунктах 1 - 3 анкеты конкурсанта; каждое мероприятие оценивается в 1 балл, итоговая оценка исчисляется в виде суммы баллов)

Итоговая оценка