О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты Министерства промышленности, предпринимательства и торговли Пермского края
Приложение 1
к приказу
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
от 30.07.2021 N 03-01-03-129
"Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции
Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции | |
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции, рег. N ___________________ от ___________________, срок действия с ___________ по ________________, выданную ___________________________________________ ________________________________________________________________________ полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма ___________________________________________ ИНН ________________________ Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город _____________, улица _____________, N дома ________, контактный телефон ___________________ Почтовый адрес (согласно уставу): индекс ______________, город _______________, улица _____________, N дома ________, контактный телефон ___________________ Адрес электронной почты _________________________________________________ Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________ Наименование банка ______________________________________________________ Расчетный счет ________________________ Кор. счет __________________________ БИК __________________ ОКПО __________________ ОКВЭД _________________ Запрашиваемый срок действия лицензии _____________________________________ Перечень торговых объектов, на которых осуществляется заявленная деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции: ________________________________________________________________________ количество объектов 1. ______________________________________________________________________ тип торгового объекта, адрес ________________________________________________________________________ вид продукции 2. ______________________________________________________________________ тип торгового объекта, адрес ________________________________________________________________________ вид продукции 3. ______________________________________________________________________ тип торгового объекта, адрес ________________________________________________________________________ вид продукции в связи с (отметить нужное):
Дополнительная информация <1> ___________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Приложение: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
| |
Заявление и документы сдал: Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись _________________________ _________________________________ Ф.И.О. заявителя _________________________________ должность и (или) реквизиты доверенности | Заявление и документы принял: Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись _________________________ _________________________________ Ф.И.О. должностного лица _________________________________ должность |
-------------------------------- <1> В графе "Дополнительная информация" необходимо дать расшифровку вносимым изменениям." | |
изменением наименования юридического лица;
изменением места нахождения юридического лица;
изменением места нахождения обособленного(-ых) подразделения(-ий);
внесением в лицензию дополнительного обособленного(-ых) подразделения(-ий);
исключением из лицензии обособленного(-ых) подразделения(-ий);
окончанием срока аренды торгового объекта и складского помещения;
изменением иных указанных в лицензии сведений.
уведомление о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии, о продлении срока рассмотрения документов направить по указанному адресу электронной почты