ФОРМА
Руководителю территориального отдела ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" по _________________________ району ____________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от ________________________________________ (Ф.И.О.) Документ, удостоверяющий личность ____________________________ (вид документа) _____________________________ (серия, номер) ___________________________________________ ___________________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства _____________________ ___________________________________________ (с указанием почтового индекса) тел. ______________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Я, ________________________________________________________________, прошу назначить мне компенсационную выплату в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг, жилых помещений, коммунальных и других видов услуг в соответствии с постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг, жилых помещений, коммунальных и других видов услуг". К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации ________________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислять причитающуюся мне сумму компенсационной выплаты на ________________________________________________________________________ (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения ________________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Даю согласие Министерству социального развития Пермского края, территориальному отделу ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" по _______________________________________________________________ на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||
_______________ (дата) | __________________ (подпись) | (________________________________) (расшифровка подписи) | |
Расписка Заявление и документы гр. ___________________________________________ принял: | |||
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |