(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 31.05.2023 N 405-п)
ФОРМА
В Инспекцию государственного технического надзора Пермского края | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
От _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники) | |
Тел. | ОГРИП | ИНН |
Прошу _________________________________________________________________ (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной _________________________________________________________________________ машины и других видов техники, марка, регистрационный знак) Представляю следующие документы (сведения): паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): серия _______________________ номер _______________________ полис ОСАГО серия _______________________ номер __________________________ документы, подтверждающие право собственности на технику, ___________________ _________________________________________________________________________ уникальный номер электронного паспорта техники _____________________________ _________________________________________________________________________ иные документы ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
Сведения об уплате государственной пошлины |
(представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате) Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей. Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей. Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей. |
Сведения о технике |
Тип _____________________________________________________________________ Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________________ Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________ Модель, номер двигателя (двигателей) ________________________________________ Цвет ________________ Год производства ___________ Маяк проблесковый _______ |
Сведения о группе техники |
N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Сведения о собственнике техники | |||
__________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | Дата рождения ________________ | ||
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) Адрес регистрации ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Телефон ______________ Адрес электронной почты ____________________________ Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Инспекцией государственного технического надзора Пермского края следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: _________________________________________________________________________, (почтовый адрес, телефон) _________________________________________________________________________ (адрес электронной почты) | |||
Подпись ______________ | ______________________ (расшифровка подписи) | Дата ____________________ | |
Сведения о представителе собственника | |||
__________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | Дата рождения ________________ | ||
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) Адрес места проживания _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Доверенность _____________________________________________________________ Телефон ______________ Адрес электронной почты ____________________________ Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Инспекцией государственного технического надзора Пермского края следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, _________________________________________________________________________, (почтовый адрес, телефон) _________________________________________________________________________ (адрес электронной почты) | |||
Подпись ______________ | ______________________ (расшифровка подписи) | Дата ____________________ | |
Отметка о принятии заявления | |||
"___" __________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________________ | |||
Информация о проведении осмотра техники | |||
Заполняется заявителем | |||
Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________________ _________________________________________________________________________ Лицо, предоставляющее технику, ____________________________________________ _________________________________________________________________________ Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | |||
Осмотр техники провести по адресу __________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
Результат осмотра техники | |||
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата проведения осмотра "___" __________ 20___ г. Время проведения осмотра ____________________ Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________________ | |||
Информация о принятом решении | |||
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ |
Дата ____________ | Дата ___________ | Дата _____________ | Дата __________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________ Дата ____________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата _________________ | ||
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | N | ||
Свидетельство о регистрации техники | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | N | ||
Свидетельство на номерной агрегат | серия | N | ||
Электронный паспорт техники | N | |||
Документы выдал | ||||
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _______________________ Подпись _______________________ | ||||
Документы получил | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ | ||||
"___" __________ 20___ г. | _________________ (подпись) | |||