Действующий

Об утверждении Административного регламента Инспекции государственного технического надзора Пермского края по предоставлению государственной услуги по проведению государственной регистрации самоходных машин и других видов техники (с изменениями на 12 декабря 2023 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
Инспекции государственного
технического надзора Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по проведению государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники


(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 31.05.2023 N 405-п)




ФОРМА

В Инспекцию государственного технического надзора

Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс ________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _______________________ номер _______________________

полис ОСАГО серия _______________________ номер __________________________

документы, подтверждающие право собственности на технику, ___________________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники _____________________________

иные документы ___________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины

(представляются по инициативе заявителя)

(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей.

Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей.

Документ N __________; дата "___" __________ 20___; сумма: __________ рублей.

Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________________

_________________________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________

Модель, номер двигателя (двигателей)

Цвет ________________ Год производства ___________ Маяк проблесковый _______

Сведения о группе техники

N п/п

Тип

Марка, модель, коммерческое наименование

Год производства

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)

Модель, номер двигателя (двигателей)

Цвет

Уникальный номер электронного паспорта техники

1

2

3

4

5

6

7

8

Оформление доверяется провести

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ________________

Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон ______________ Адрес электронной почты ____________________________

Руководитель

/

/

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП (при наличии)

"___" __________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" __________ 20___ г. Подпись ___________________

Отметка о принятии заявления

Дата: "___" __________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу __________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" __________ 20___ г.

Время проведения осмотра ____________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ

СНЯТЬ С УЧЕТА

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ

ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ

Дата ____________

Дата ___________

Дата _____________

Дата __________

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ

ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________

Дата ____________

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ

Дата _________________


Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)

серия

N

Свидетельство о регистрации техники

серия

N

Государственный регистрационный знак "Тип 3"

серия

N

Государственный регистрационный знак "Тип 4А"

серия

N

Государственный регистрационный знак "Транзит"

серия

N

Свидетельство на номерной агрегат

серия

N

Электронный паспорт техники

N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _______________________ Подпись ______________________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

"___" __________ 20___ г.

_________________

(подпись)