ФОРМА
Руководителю территориального отдела ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" по _________________________ району ____________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от ________________________________________ (Ф.И.О. полностью) ___________________________________________ Адрес места жительства ______________________ ___________________________________________ (с указанием почтового индекса) тел. _______________________________________ | |||
Заявление | |||
Прошу начислить и выплатить денежную компенсацию в соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий". Банковские реквизиты (указываются при желании получить денежную компенсацию путем перевода ее суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном учреждении. При переводе суммы денежной компенсации за пределы Российской Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке): название, адрес и код банка _________________________________________________ банк-корреспондент этого банка (если есть) ___________________________________ номер личного счета _______________________________________________________ Приложение: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
__________________ (дата) | _________________ (подпись) | (________________________________) (расшифровка подписи) | |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) Расписка Заявление и другие документы гр. ____________________________________________ о назначении денежной компенсации в соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий". | |||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |