(в ред. приказа Минтрудсоцразвития Мурманской области от 30.11.2021 N 706)
В ГОКУ "___________________________________________________" | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ | |||||||||||||
От | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
(полный адрес места постоянного жительства) | |||||||||||||
(телефон) | |||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||||
Номер документа | Дата рождения | ||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||
Место работы | |||||||||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации) | |||||||||||||
Не работаю с | |||||||||||||
(указать дату) | |||||||||||||
Орган, осуществляющий выплату пенсии: | |||||||||||||
Пенсионный фонд РФ | Минобороны России | МВД России | |||||||||||
МЧС России | ФСКН России | ФСИН России | |||||||||||
Иной орган (указать какой) | |||||||||||||
Льготный социальный статус | |||||||||||||
(указать категорию) | |||||||||||||
Сведения о составе семьи: | |||||||||||||
Ф.И.О. члена семьи | Дата и место рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано, номер подразделения (для паспорта)) серия, N паспорта (свидетельства о рождении детей) | Место работы/Наименование образовательного учреждения (для обучающихся) | Виды дохода | ||||||||
Правовые основания пользования жилым помещением | Да/Нет | ||||||||||||
Собственник жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома) | |||||||||||||
Пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде | |||||||||||||
Наниматель жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде | |||||||||||||
Члены жилищного или жилищно-строительного кооператива | |||||||||||||
Задолженность по оплате ЖКУ (да - сумма долга/нет) | |||||||||||||
Представитель гражданина (по доверенности) или законный представитель несовершеннолетнего ребенка (недееспособного лица) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
(полный адрес места постоянного жительства) | |||||||||||||
(телефон) | |||||||||||||
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи. Денежные средства перечислять на мой банковский счет: | |||||||||||||
N | в | ||||||||||||
или на почтовое отделение | |||||||||||||
N | |||||||||||||
(указать причину, по которой используется способ выплаты через почтовое отделение) | |||||||||||||
При положительном решении о предоставлении субсидии направлять уведомление о принятом решении не требуется. При отрицательном решении уведомление об отказе в предоставлении субсидии будет направлено в мой адрес по почте. | |||||||||||||
ОБЯЗУЮСЬ в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места | |||||||||||||
постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. | |||||||||||||
ПОДТВЕРЖДАЮ, что в настоящее время занимаемое жилое помещение в | |||||||||||||
наем и в аренду не сдаю, представленные сведения о доходах точны и исчерпывающи. Других доходов моя семья не имеет. Я осознаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством и является основанием для прекращения предоставления субсидии. | |||||||||||||
СОГЛАШАЮСЬ на предоставление в проактивном (беззаявительном) | |||||||||||||
режиме субсидии, в отношении которой у меня могут появиться основания для ее предоставления в будущем (для граждан, указанных в пункте 2.6.9 настоящего Административного регламента) | |||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||