О предоставлении гражданам государственной социальной помощи на основании социального контракта (с изменениями на 10 мая 2023 года)

Лист собеседования

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________.

2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта _____________________________________________________.

3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту пребывания)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

4. Адрес фактического проживания заявителя _________________________________________________________________________.

5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

6. Количество граждан, проживающих по данному адресу (с учетом заявителя) ______.

7. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и ведущих с ним совместное хозяйство (с учетом заявителя) __________________________________.

8. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п

Ф.И.О.

Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.; наличие инвалидности I, II группы)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9. Информация о детях (для малоимущей семьи) - Ф.И.О., дата рождения, занятость детей

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

10. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего гражданина)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

11. Ф.И.О. членов семьи, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием даты регистрации в качестве индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

12. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

В личном подсобном хозяйстве имею:

1.

Крупный рогатый скот (мясо) __________________ голов

2.

Коровы (молоко) __________________ голов

3.

Свиньи (мясо, сало) ______________ голов

4.

Овцы (мясо) ______________ голов

5.

Козы (мясо) ________________ голов

6.

Птица всех видов (мясо, яйца) __________________ голов

7.

Кролики, нутрии (мясо) __________________ голов

8.

Пчелосемьи (мед) __________________

9.

Земельный участок __________________ соток

13. Доходы от земельного пая

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

14. Недвижимое и движимое имущество, принадлежащее на праве собственности заявителю и членам его семьи или одиноко проживающему гражданину (жилое помещение, дача, гараж, транспортное средство, земельный участок, надворные постройки, акции и др.):

Наименование имущества

Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)

Ф.И.О. собственника, СНИЛС

15. Наличие задолженности у семьи перед государством или кредитной организацией __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать сумму и организацию)

16. Наличие задолженности по оплате жилого помещения, являющегося местом жительства семьи (одиноко проживающего гражданина), и коммунальных услуг по тому же адресу

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(адрес регистрации по месту жительства; отсутствие или наличие задолженности по указанному адресу, при наличии задолженности указать срок, за который задолженность имеется)

17. Наличие соглашения об уплате алиментов либо решения суда (постановления судьи) о взыскании алиментов на детей с лиц, обязанных их уплачивать, - при наличии в составе семьи несовершеннолетних детей, брак с отцом (матерью) которых расторгнут или не заключался (установление отцовства)

__________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты соответствующих документов)

_________________________________________________________________________.

18. Уход заявителя, членов его семьи за ребенком-инвалидом, инвалидом 1 группы, престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет:

Ф.И.О. лица, осуществляющего уход

Лицо, за которым осуществляется уход (Ф.И.О., адрес, категория: ребенок-инвалид; инвалид с детства 1 группы; инвалид 1 группы; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет)

К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная компенсационная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 (1200 рублей) (да; нет)

К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 (10000 рублей) (да; нет)

19. Виды помощи, мер социальной поддержки, оказанных семье (одиноко проживающему гражданину) в течение года:

Виды помощи, мер социальной поддержки

По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования и др.)

20. Расходы семьи (одиноко проживающего гражданина) в среднем в месяц (виды расходов, сумма):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

21. Доля расходов от всего семейного бюджета, приходящаяся на питание (%) _____, на оплату коммунальных услуг ______, на медицинское обслуживание ____________, другое _______.

22. Дополнительная информация для трудоспособных неработающих граждан:

Ф.И.О. члена семьи

Образование, профессия

Навыки, умения

Последнее место работы, причины увольнения

Последняя занимаемая должность

Стаж работы общий и на последнем месте

Примечание

23. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

24. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по возможным действиям, необходимым для преодоления семьей (гражданином) трудной жизненной ситуации:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Ожидаемые результаты указанных действий (увеличение доходов семьи и др.): __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

25. Описание возможных действий, указанных в пункте 24 листа собеседования, - для граждан, которым необходимо оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта в форме социального пособия для осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности:

Объекты, услуги, которые намерены приобрести, оплатить (с указанием количества, основных характеристик, цены)

Место и время приобретения, оплаты

План действий

Для выполнения действий у семьи (одиноко проживающего гражданина) имеются (с указанием их основных характеристик):

помещения

материалы

знания, навыки, способности

прочее (указать)

Расчет предполагаемых затрат

Предполагаемая сумма затрат (рублей), всего,

из них:

за счет государственной социальной помощи на основании социального контракта (рублей)

собственные средства (рублей)

другое (с указанием источника, рублей)

Ожидаемая выручка