Акт обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина) __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта) | |||||
Дата проведения обследования "___" ___________ 20__ года | |||||
Обследование материально-бытовых условий гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта, проведено по адресу ___________________________________________. (адрес) | |||||
1. Граждане, фактически проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения): __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 2. Члены семьи, фактически проживающие совместно с заявителем и ведущие с ним совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения) _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме и др.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 4. Статус жилого помещения (принадлежит на праве собственности с указанием Ф.И.О. собственников - членов семьи, собственность родственников, находится в муниципальной собственности, фактическое пользование и др.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (нужное указать) 5. Качество жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 6. Площадь жилого помещения общая ________ кв. м, жилая ________ кв. м Число комнат ___________. Размер жилой площади, приходящейся на одного фактически проживающего, __________ кв. м 7. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 8. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки ______ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 9. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые принадлежности, бытовая техника и др.) _______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 10. Санитарная культура (чистота помещения, наличие насекомых (блох, мух, тараканов, др.), свежесть воздуха, воздушно-тепловой режим, периодичность уборки помещения, наличие чистой одежды у детей, смены постельного белья и т.п.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 11. Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек (их характеристика, как используются) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 12. Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика, как используется) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 13. Обеспеченность семьи (одиноко проживающего гражданина) продуктами питания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 14. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 15. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего гражданина) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 16. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. | |||||
Заключение по результатам обследования: | |||||
1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина) _______________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 2. Возможности, потенциал семьи (гражданина) по преодолению трудной жизненной ситуации _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 3. Виды необходимой помощи семье (гражданину) (материальная, медицинская, юридическая, социально-педагогическая и т.д.) _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. | |||||
Обследование провели: | |||||
_____________________________ (должность) | ______________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |||
_____________________________ (должность) | ______________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |||
_____________________________ (должность) | ______________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |||
__________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта) | |||||
с актом ознакомлен | ______________ (дата) | ____________________ (подпись) | |||