О предоставлении гражданам государственной социальной помощи на основании социального контракта (с изменениями на 10 мая 2023 года)
Приложение N 1
к Порядку
и условиям назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
В __________________________ (наименование района) районное управление труда и социальной защиты населения Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя | ||||
Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта | ||||
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрированная(ый) по месту жительства __________________________________, (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) по месту пребывания | ||||
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания) | (индекс, адрес заявителя) | |||
на срок с _______________________ 20___ года по ____________________ 20___ года, | ||||
фактически проживаю по адресу | ____________________________________________. (индекс, адрес заявителя) | |||
Телефон домашний _________, мобильный __________________, рабочий __________, адрес электронной почты ___________________________ СНИЛС ________________. | ||||
Документ, удостоверяющий личность _____________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта.
1. Выберите направление мероприятий программы социальной адаптации | |
1. поиск работы; 2. осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; 3. ведение личного подсобного хозяйства; 4. содействие преодолению гражданином трудной жизненной ситуации. | |
Вам необходимо пройти дополнительное обучение? | |
|
|
Да 
Нет 2. Сведения о членах семьи.
2.1. Сведения о супруге | ||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) |
(СНИЛС) | (ИНН) | (Номер телефона) |
(Тип документа, удостоверяющего личность) | ||
(Серия) | (Номер) | (Дата выдачи) |
(Адрес регистрации по паспорту) | ||
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации) | ||
2.2. Сведения о несовершеннолетних детях (14 - 18 лет) | ||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) |
(СНИЛС) | ||
(Тип документа, удостоверяющего личность) | Изменить в профиле | |
(Серия) | (Номер) | (Дата выдачи) |
(Тип документа, удостоверяющего личность) | ||
(Серия) | (Номер) | |
(Адрес регистрации по паспорту) | ||
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации) | ||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) |
(СНИЛС) | ||
(Тип документа, удостоверяющего личность) | Изменить в профиле | |
(Серия) | (Номер) | (Дата выдачи) |
(Тип документа, удостоверяющего личность) | ||
(Серия) | (Номер) | |
(Адрес регистрации по паспорту) | ||
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации) | ||
2.3. Сведения о малолетних детях (до 14 лет) | ||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) |
(Дата рождения) | (СНИЛС) | |
(Номер записи акта о рождении) | (Дата выдачи) | |
(Орган ЗАГС, составивший запись) | ||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) |
(Дата рождения) | (СНИЛС) | |
(Номер записи акта о рождении) | (Дата выдачи) | |
(Орган ЗАГС, составивший запись) | ||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) |
(Дата рождения) | (СНИЛС) | |
(Номер записи акта о рождении) | (Дата выдачи) | |
(Орган ЗАГС, составивший запись) | ||
3. Сведения о доходах заявителя и членов семьи.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
I мес. | II мес. | III мес. | Всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2 | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3 | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||