Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной защиты населения
города Севастополя предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата государственной социальной помощи
малоимущим семьям"
(в редакции приказа
Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 18.06.2021 N 276)
Руководителю органа социальной защиты населения ________________________ района города Севастополя |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСОБИЙ, ПОМОЩИ И КОМПЕНСАЦИЙ |
Регистрационный номер запроса _____________________________________________ от ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) Сведения о документе, удостоверяющем личность _______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи, в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность) Дата рождения ________________ ИНН ________________________________________ СНИЛС ___________________________________________________________________ Контактный телефон 8 (_______) _____________________________________________ Сведения о месте жительства, месте пребывания ________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность) Сведения о месте фактического проживания ____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Фамилия, имя, отчество доверенного лица __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________ __________________________________________________________________________ Паспортные данные доверенного лица: серия ________ номер ____________________ дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________ код подразделения ОВД ___________ гражданство ______________________________ дата рождения _______________ место рождения _______________________________ Контактный телефон 8 (_______) _____________________________________________ Паспортные данные заявителя и совместно проживающих с заявителем членов семьи (для малоимущей семьи), законного представителя, доверенного лица сверены __________________________________________________________________________ (подпись специалиста районного управления социальной защиты населения города Севастополя) Прошу предоставить мне следующие государственные услуги: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ (виды услуг) Сведения о совместно проживающих с заявителем членах семьи (для малоимущей семьи): |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи | Пол, дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) | Сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) <*> | Отношение к работе, учебе |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. | |||||
8. | |||||
9. | |||||
10. |
________________
* Заполняется на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю __________________ Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты: Сведения о реквизитах счета _________________________________________________ (наименование организации) БИК (банковский идентификационный код) ____________________________________ ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________________ КПП (код причины постановки на учет) ________________________________________ Номер счета _______________________________________________________________ Федеральное почтовое отделение связи: _______________________________________ |
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 календарных дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми документами. В случае необходимости проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) органом социальной защиты населения представленных сведений в указанный срок направляется заявителю по месту жительства или месту фактического пребывания предварительный ответ с уведомлением о проведении такой проверки. Решение в этом случае направляется заявителю не позднее чем через 30 дней со дня поступления от него заявления со всеми необходимыми документами.
Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Об изменении дохода, дающего право на получение пособия, обязуюсь сообщить в месячный срок.
Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер пособия (изменение дохода семьи, выход на работу, помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.).
Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственную социальную помощь и ее размер, известив меня о принятом решении.
Дата "___" ________ 20___ г. | Подпись заявителя __________________________ | |
Подпись специалиста, принявшего документы | ________________________________ (расшифровка подписи) | |