Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача архивных справок, архивных выписок, архивных копий и информационных писем на основании архивных документов, созданных с 1 января 1994 года" и признании утратившим силу постановления администрации городского округа Мытищи от 21.11.2017 N 5499

___________________________________

(наименование Муниципального архива)

___________________________________

Ф.И.О. заявителя

___________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

___________________________________,

(контактный телефон)

___________________________________,

(адрес электронной почты)

___________________________________, ___________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность)

___________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

полномочия представителя)

___________________________________

(реквизиты юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Прошу предоставить архивную справку, архивную выписку, архивную копию, информационное письмо (указать нужный документ) для подтверждения стажа работы или заработной платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была (*): ____________________

Полное название организации (на период работы) (*):

__________________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: _____________________

__________________________________________________________________________

Структурное подразделение (*): _______________________________________________

Занимаемая должность (*): ___________________________________________________

Адрес места работы (*): ______________________________________________________

Дата начала работы в организации (*): _________________________________________

Дата окончания работы в организации (*): ______________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы (*) с __________ по ___________.

Период, за который необходимо подтвердить заработную плату (*) в случае, если запрашивается информация о заработной плате: с __________ по __________.

Номер приказа о приеме на работу: _____, дата подписания приказа о приеме на работу: __________.

Номер приказа об увольнении: _____, дата подписания приказа об увольнении: __________.

Иные сведения о предмете запроса ________________________________________

Результат услуги прошу предоставить в количестве ________ экземпляра(ов).

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

* обязательные для заполнения поля

Подпись

Расшифровка

Дата ___ __________ 20___г.