ДОНЕСЕНИЕ
о мерах по защите населения и территорий, ведении
аварийно-спасательных и других неотложных работ
по состоянию на _______________________________
(время, дата)
Код | Показатели | Содержание донесения |
1 | 2 | 3 |
1 | Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС | |
2 | Общая площадь зоны ЧС (кв. км) | |
Население | ||
3 | Всего в зоне ЧС (чел.) | |
3.1 | в том числе взрослые (чел.) | |
3.2 | в том числе дети (чел.) | |
Проведенные работы | ||
4 | Спасено (чел.) | |
4.1 | в том числе дети (чел.) | |
7 | Оказана доврачебная помощь (чел.) | |
8 | Оказана первая врачебная помощь в зоне ЧС (чел.) | |
9 | Оказана квалифицированная (специализированная) медицинская помощь (чел.) | |
10 | Госпитализировано (чел.) | |
11 | Проведено прививок (наименование) (чел.) | |
12 | Выдано препаратов (наименование) (шт.) | |
13 | Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и средств защиты органов дыхания (наименование) (ед.) | |
14 | Проведена санитарная обработка (чел.) | |
15 | Извлечено из-под завалов (чел.) | |
16 | Эвакуировано из зон ЧС (чел.) | |
16.1 | в том числе женщин, детей (чел.) | |
17 | Время начала эвакуации (дата) | |
18 | Время окончания эвакуации (дата) | |
19 | Количество маршрутов (ед.) | |
20 | Железнодорожных вагонов (ед.) | |
21 | Автомобильного транспорта (ед.) | |
22 | Речного (морского) транспорта (ед.) | |
23 | Авиационного транспорта (ед.) | |
24 | Населенные пункты (районы) размещения пострадавших (наименование) | |
25 | Размещено у родственников (всего семей, человек, в том числе детей) | |
26 | Размещено в административных зданиях, гостиницах (всего семей, человек, в том числе детей) | |
27 | Размещено в резервном жилом фонде (всего семей, человек, в том числе детей) | |
28 | Размещено в пунктах временного проживания (всего семей, человек, в том числе детей) | |
29 | Дополнительная текстовая информация (наличие ближайших медицинских учреждений, койко-мест) | |
Сельскохозяйственные животные | ||
30 | Выявлено заболевших, всего (голов) | |
31 | Процентов от общего количества стада | |
32 | В том числе по видам (голов) | |
33 | Пало (голов) | |
34 | Забито (голов) | |
35 | Захоронено (голов) | |
35.1 | Место захоронения | |
35.2 | Удаленность от населенных пунктов, водозаборов (км) | |
36 | Оказана ветеринарная помощь (голов) | |
37 | Эвакуировано из опасных зон (голов) | |
38 | Дополнительная текстовая информация | |
Сельскохозяйственные угодья | ||
39 | Выявлено всего зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), лесов (га) | |
40 | Обработано зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), лесов (га), процентов от общей площади зараженных сельхозугодий, лесов | |
41 | Локализовано источников (очагов) заражения (га) | |
42 | Дополнительная текстовая информация | |
Установленные режимы защиты | ||
43 | Установлен карантин (площадь, наименование, количество населенных пунктов) | |
44 | Организованы карантинные посты (место, количество) | |
45 | Организована обсервация (место, количество людей в обсервации) | |
46 | Дезактивировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы, местность, здания, сооружения, техника) | |
47 | Дополнительная текстовая информация | |
ЧС на акваториях | ||
48 | Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и объем горящих помещений, наименование затопленных отсеков) | |
49 | Наличие ходов и способность управляться, крен, дифферент, осадка судна | |
50 | Расположение взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов, наличие и состояние боеприпасов | |
51 | Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической и биологической обстановке | |
52 | Состояние экипажа, пассажиров, их распределение по отсекам с указанием обстановки в них (температура, загазованность, исправность устройств для выхода из отсека) | |
53 | Наименование, количество, вместимость исправных корабельных и других коллективных спасательных средств | |
54 | Наличие индивидуальных спасательных средств для личного состава, пассажиров | |
55 | Количество, процентов обеспеченности | |
56 | Средства пожаротушения, находящиеся в строю | |
57 | Средства борьбы с водой, находящиеся в строю | |
58 | Наличие связи со всеми отсеками или помещениями | |
59 | В какой помощи нуждается корабль | |
60 | Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии, топлива, медикаментов) | |
61 | Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, минимальная мощность) | |
62 | Возможность буксировки | |
63 | Состояние аварийного буксирного устройства | |
64 | Исправность устройства для закрепления буксирной браги | |
65 | Наличие исправной линеметательной установки, запас линей, ракет и патронов к линемету | |
66 | Предложения спасателям по способу буксировки | |
67 | Наличие и исправность грузоподъемных средств | |
68 | Дополнительная текстовая информация | |
69 | Количество и марка разлитых нефтепродуктов, толщина слоя, площадь разлива | |
70 | Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов | |
71 | Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон, водозаборов | |
72 | Способы сбора нефтепродуктов | |
73 | Способы нейтрализации нефтепродуктов физико-химическими препаратами | |
74 | Состав средств и сил, используемых для ликвидации ЧС на акваториях и на суше | |
75 | Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора нефтепродуктов в море (на воде) | |
76 | Какие меры применяются для локализации нефтеразлива и сбора нефтепродуктов на берегу | |
77 | Дополнительная текстовая информация (в том числе информация о боновых заграждениях) | |
Примечания: | 1. | Данные представляются нарастающим итогом с момента возникновения ЧС. |
2. | Если по тем или иным кодам информация не представляется, соответствующие строки форм не заполняются, данные по этим кодам не представляются. | |
3. | При представлении данных в случае аварии на акватории или в порту (железнодорожном, воздушном, речном, автомобильном) указать количество транспортных средств у персонала. | |
4. | Ущерб в денежном выражении указывать в текущих ценах. Ориентировочный ущерб указывать при отсутствии точных данных. |
________________ _____________________________ ____________________
(должность) (подпись должностного лица, (фамилия, инициалы)
исполнившего документ)