ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ
о ЧС (происшествии), угрозе ЧС, аварии, происшествии
на потенциально опасном объекте
1. Время и дата поступления информации ___ ч. ___ мин. "___" _______
20__ г.
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (дежурной службы) ___
___________________________________________________________________________
3. Контактный телефон заявителя _______________________________________
4. Адрес объекта ______________________________________________________
5. Вид опасного продукта (нефть, бензин, газ и т.д.) __________________
6. Площадь разлива, угроза распространения разлива ____________________
7. Угроза технологическим установкам и прочему оборудованию ___________
8. Объемы потенциально опасных веществ ________________________________
9. Наличие защитных сооружений ГО и средств индивидуальной защиты:
на объекте ____________________________________________________________
в зоне возможного поражения (заражения) _______________________________
10. Меры, принятые обслуживающим персоналом ___________________________
11. Наличие угрозы для населения ______________________________________
12. Вторичные факторы _________________________________________________
13. Социальные объекты ________________________________________________
_______________________________________________________________________
14. Количество жителей в зоне поражения (заражения) ___________________
из них детей __________________________________________________________
количество домов_______________________________________________________
из них многоэтажных (более 9 этажей) __________________________________
из них многоэтажных (более 5 этажей) __________________________________
из них малоэтажных ____________________________________________________
15. Силы и средства:
старший оперативной группы ____________________________________________