ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ
о ЧС (происшествии), угрозе ЧС, аварии,
происшествии на объектах ЖКХ
1. Время и дата поступления информации ___ ч. ___ мин. "___" _________
20___ г.
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (дежурной службы) ___
___________________________________________________________________________
3. Контактный телефон заявителя________________________________________
4. Адрес объекта ______________________________________________________
5. Характер аварии (отсутствие водоснабжения, энергоснабжения,
отопления и т.п.) _________________________________________________________
6. Причина аварии (прорыв трубопровода, обрыв линии, выход из строя
оборудования и т.п.) ______________________________________________________
Вторичные факторы _____________________________________________________
7. Угроза жизнедеятельности населения _________________________________
8. Количество жителей _________________________________________________
из них детей __________________________________________________________
9. Социальные объекты _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество домов ______________________________________________________
из них многоэтажных (более 9 этажей) __________________________________
из них многоэтажных (более 5 этажей) __________________________________
из них малоэтажных ____________________________________________________
10. Меры, принятые обслуживающим персоналом ___________________________
___________________________________________________________________________
11. Наличие автономных источников:
энергообеспечения _____________________________________________________
теплоснабжения ________________________________________________________
12. Силы и средства: