Действующий

Об осуществлении сбора и обмена информацией в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, обеспечения пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах Архангельской области (с изменениями на 4 апреля 2022 года)



Форма 5/ЧС



ИТОГОВОЕ ДОНЕСЕНИЕ
 о чрезвычайной ситуации

Код

Показатели

Содержание донесения

1

2

3

1

Вид ЧС (ЧС техногенного, природного, биолого-социального характера или террористическая акция)

2

Наименование источника ЧС

3

Классификация (масштаб) ЧС

4

Код ЧС в соответствии с уточненным перечнем источников ЧС,

код вида террористической акции

5

Дата возникновения ЧС

Дата ликвидации ЧС

6

Время возникновения ЧС:

московское, час., мин.;

местное, час., мин.

7

Место возникновения источника ЧС:

страна;

субъект Российской Федерации;

акватория;

район;

город;

другой населенный пункт

8

Местонахождение зоны ЧС - наименование:

субъектов Российской Федерации;

акваторий;

районов;

городов;

других населенных пунктов

9

Общая характеристика зоны ЧС:

площадь зоны ЧС, га;

количество других населенных пунктов в зоне ЧС, ед.;

численность населения, находящегося в зонах ЧС, чел.

в том числе детей, чел.;

персонала организаций, чел.;

количество сельскохозяйственных животных в зоне ЧС, голов;

площадь сельскохозяйственных угодий в зоне ЧС, га;

площадь посевов сельскохозяйственных культур в зоне ЧС, га;

площадь лесного фонда в зоне ЧС, га

10

Характеристика объекта экономики, здания, сооружения, на котором возник источник ЧС:

наименование;

тип;

отрасль;

министерство (ведомство);

форма собственности;

номер лицензии, дата, кем выдана;

дата утверждения документа, характеризующего безопасность объекта (декларации безопасности, паспорта, сертификата), кем утвержден;

номер договора страхования, дата, кем выдан

11

Метеоданные на момент возникновения ЧС, согласованные

с подразделениями Росгидромета:

температура воздуха, °C;

атмосферное давление, мм рт. ст.;

направление и скорость среднего ветра, м/с;

влажность, %;

осадки (вид, количество), видимость (облачно, ясно);

толщина ледового покрова, м

12

Причины возникновения ЧС (с выделением основной причины)

13

Поражающие факторы источника ЧС (выделяются основные поражающие факторы, оказывающие негативное влияние на жизнь, здоровье людей, сельскохозяйственных животных, растения, объекты экономики и окружающую природную среду)

14

Характеристика источника ЧС (приводится в соответствии с типом источника ЧС)

1. Для ЧС техногенного характера:

а) для пожара (взрыва):

количество очагов возгорания, ед.;

мощность взрыва (в тротиловом эквиваленте), т;

б) для аварий с выбросом и (или) сбросом опасных химических веществ (АХОВ) <1> (в том числе продуктов деструкции отравляющих веществ):

наименование АХОВ;

площадь распространения пожара, кв. м;

количество выброшенных (сброшенных) АХОВ, т;

количество разлитых нефти и нефтепродуктов, т;

глубина зоны заражения (загрязнения), м;

площадь зоны заражения (загрязнения), кв. м;

в) для аварий с выбросом (сбросом) радиоактивных веществ:

суммарная активность выброса (сброса) за время ЧС, Бк;

радионуклидный состав выброса (сброса);

уровень радиоактивного загрязнения (Бк/кв. м) и уровень мощности дозы (мЗв/ч) вблизи источника выброса (сброса) радиоактивных веществ, указать расстояние от источника, м;

площадь загрязнения, кв. м;

глубина проникновения радионуклидов в почву, м;

г) для аварий с выбросом и (или) сбросом патогенных для человека микроорганизмов на предприятиях микробиологической промышленности <2>:

наименование микроорганизма (возбудителя опасных инфекционных заболеваний);

площадь зоны заражения, кв. м;

д) для внезапного обрушения зданий и сооружений, пород:

количество обрушившихся зданий и сооружений (обрушений пород), ед.;

объем завалов, куб. м;

е) для аварий на электроэнергетических системах:

длительность перерыва в электроснабжении потребителей

и населения, час.;

ж) для аварий на коммунальных системах:

длительность перерыва в обеспечении коммунальными услугами населения, час.;

объем выброшенных (сброшенных) сточных вод при авариях

на канализационных системах, куб. м;

з) для аварий на очистных сооружениях: объем сброшенных загрязненных сточных вод, куб. м;

количество выброшенных загрязняющих веществ, т;

и) для гидродинамических аварий:

объем сброшенной воды, куб. м.

2. Для ЧС природного характера:

а) для землетрясения:

интенсивность колебания грунта на поверхности земли, баллов;

б) для оползня, обвала, осыпи:

объем перемещаемых пород, тыс. куб. м;

в) для карстовой просадки (провала) земной поверхности, просадки лессовых пород:

площадь карстовой просадки, просадки лессовых пород, кв. м;

глубина просадки, м;

г) для абразии:

площадь территории, на которой произошел процесс абразии, кв. м;

д) для эрозии, склонового смыва:

площадь территории, на которой произошел процесс эрозии горных пород, кв. м;

е) для курума:

объем каменного потока (курума), куб. м;

ж) для сильного ветра, в т.ч. шквала:

скорость ветра, м/сек;

з) для природных пожаров:

площадь распространения пожара, га;

и) для высоких уровней воды (половодье, зажор, затор, дождевой паводок):

площадь территории затопления, кв. м;

3. Для ЧС биолого-социального характера:

а) для инфекционных и паразитарных заболеваний и отравлений людей <3>:

достигнут (не достигнут) эпидемический порог;

площадь зон карантина, кв. км;

площадь зон обсервации, кв. км;

б) особо опасных болезней и отравлений сельскохозяйственных животных и рыб:

достигнут (не достигнут) порог отнесения болезни к эпизоотии;

в) для карантинных и особо опасных болезней и вредителей сельскохозяйственных растений и леса:

достигнут (не достигнут) порог отнесения поражения растений (леса) к эпифитотии;

площадь очагов заражения болезнями и вредителями сельскохозяйственных растений и леса, кв. км;

количество очагов заражения болезнями и вредителями сельскохозяйственных растений и леса, ед.

15

Пострадало населения:

всего, чел., в том числе дети, чел.;

спасено, чел., в том числе дети, чел.;

безвозвратные потери (погибло), чел., в том числе дети, чел.;

оказана медпомощь, чел., в том числе дети, чел.;

из них госпитализировано, чел., в том числе дети, чел.;

при авариях, катастрофах на транспорте: экипаж, чел., пассажиров, чел., детей, чел.;

пропало без вести, чел., в том числе дети, чел.

16

Потери персонала предприятий, учреждений и организаций:

количество всего в зоне аварии, чел.;

количество вышедших из зоны аварии, чел.;

спасено в результате спасательных работ, чел.;

количество погибших, чел.;

количество пострадавших, (оказана медпомощь) чел.;

количество пропавших без вести, чел.

17

Нарушение условий жизнедеятельности людей:

количество людей, оставшихся без жилья, чел.;

количество людей, проживающих в домах с нарушенным:

электро-;

газо-;

тепло-;

водоснабжением;

обеспечением канализацией;

количество людей, проживающих в районах (населенных пунктах):

с нарушенным обеспечением транспортными услугами (нарушенной доставкой продовольствия и нарушенными возможностями

по оказанию медицинской помощи), чел.

18

Состояние зданий и сооружений, ед.:

количество разрушенных зданий и сооружений, всего, ед.,

в том числе:

на объектах экономики, ед.;

на объектах жилого, социально-бытового, культурного

и медицинского назначения, ед.;

на объектах сельского хозяйства, ед.;

количество поврежденных зданий и сооружений, всего, ед.;

в том числе:

на объектах экономики, ед.;

на объектах жилого, социально-бытового, культурного

и медицинского назначения, ед.;

на объектах сельского хозяйства, ед.;

количество уничтоженного уникального и особо ценного оборудования на объектах экономики, ед.;

количество поврежденного уникального и особо ценного оборудования, ед.

19

Состояние объектов транспорта:

количество железнодорожных вагонов, поврежденных до степени

их исключения из инвентаря, ед.;

количество железнодорожных вагонов, поврежденных в объеме заводского или деповского ремонта, ед.;

количество локомотивов, поврежденных до степени их исключения из инвентаря, ед.;

количество локомотивов, поврежденных в объеме заводского или деповского ремонта, ед.;

количество объектов городского электротранспорта, не подлежащих ремонту, ед.;

количество поврежденных объектов городского электротранспорта (вагонов метро, трамваев, троллейбусов), ед.;

количество автотранспорта, не подлежащего ремонту, ед.;

количество поврежденных автотранспортных единиц, ед.;

количество летательных аппаратов, не подлежащих ремонту, ед.;

количество поврежденных летательных аппаратов, ед.;

количество судов, не подлежащих ремонту, ед.;

количество поврежденных судов, ед.

20

Состояние коммуникаций:

протяженность поврежденных участков железных дорог, км;

количество поврежденных железнодорожных мостов и сооружений, ед.;

протяженность поврежденных участков транспортных электрических контактных сетей, км;

протяженность поврежденных участков автодорог, км;

количество поврежденных мостов и сооружений на автодорогах, ед.;

протяженность поврежденных участков сетей водоснабжения, км;

количество поврежденных технологических сооружений систем водоснабжения, ед.;

протяженность поврежденных участков магистральных газо-, нефте-, продуктопроводов, км;

количество поврежденных технологических сооружений

на магистральных газо-, нефте-, продуктопроводах, ед.;

протяженность поврежденных участков коммунальных газопроводов, км;

количество поврежденных технологических сооружений

на коммунальных газопроводах, ед.;

протяженность поврежденных участков сетей теплоснабжения, км;

количество поврежденных технологических сооружений систем теплоснабжения, ед.;

протяженность поврежденных участков сетей канализации, км;

количество поврежденных технологических сооружений систем канализации, ед.;

протяженность поврежденных участков магистральных ЛЭП, км;

количество поврежденных опор магистральных ЛЭП, ед.;

количество поврежденных технологических сооружений электроэнергетических сетей, ед.;

протяженность поврежденных участков линий связи, км;

количество поврежденных узлов и станций сетей связи, ед.

21

Последствия чрезвычайных ситуаций для сельскохозяйственных животных:

количество заболевшего скота, всего, голов;

в том числе крупного рогатого скота, голов;

количество погибшего скота, всего, голов;

в том числе крупного рогатого скота, голов;

количество вынужденно забитого скота, голов;

в том числе крупного рогатого скота, голов;

количество погибшей птицы, ед.;

количество погибшей рыбы, т;

количество погибших пчелиных семей, ед.;

количество погибших пушных животных, ед.

22

Ущерб сельскохозяйственным угодьям и лесному фонду:

площадь сельскохозяйственных угодий с разрушенным почвенным покровом, га;

площадь погибших посевов сельскохозяйственных культур, га;

площадь территории, на которой погиб лес, га

23

Ущерб от ЧС, всего, руб.,

в том числе:

прямой материальный ущерб <4>, причиняемый объектам экономики, объектам жилого, социально-бытового, культурного

и медицинского назначения, руб.;

материальный ущерб, причиняемый имуществу граждан, руб.;

затраты на ликвидацию ЧС, руб.;

ущерб окружающей природной среде, руб.

24

Мероприятия по ликвидации ЧС

24.1

Мероприятия по защите населения:

количество населения, укрытого в защитных сооружениях, чел.;

количество выданных средств индивидуальной защиты, ед.;

количество спасенных людей, всего, чел.;

в том числе детей, чел.;

количество людей, которым оказана:

первая медицинская помощь, чел.;

квалифицированная медицинская помощь, чел.;

специализированная медицинская помощь, всего, чел.;

в том числе госпитализированных, чел.;

количество временно отселенных людей, чел.;

количество людей, эвакуированных из зоны ЧС, всего, чел.;

в том числе железнодорожным транспортом, чел.;

автомобильным транспортом, чел.;

авиационным транспортом, чел.;

водным транспортом, чел.

24.2

Мероприятия по защите сельскохозяйственных животных

и сельскохозяйственных угодий:

количество скота, эвакуированного из зоны ЧС, тыс. голов;

количество скота, которому оказана ветеринарная помощь, тыс. голов;

площадь обработанных зараженных сельскохозяйственных угодий, га;

площадь обработанных зараженных посевов сельскохозяйственных культур, га

24.3

Объем аварийно-спасательных и других неотложных работ в зоне ЧС, всего, чел. час., в том числе поисково-спасательных работ, чел. час.:

горноспасательных работ, чел. час.;

противофонтанных работ, чел. час.;

работ по тушению пожаров, чел. час.;

работ по локализации аварий на коммунально-энергетических сетях, чел. час.;

работ по ликвидации медико-санитарных последствий возникновения источников ЧС, чел. час.;

работ по дезактивации, чел. час.;

работ по дегазации, чел. час.;

работ по дезинфекции, чел. час.

24.4

Эвакуация материальных и культурных ценностей, руб.

25

Привлекаемые силы и средства РСЧС:

министерство (ведомство);

личный состав сил, всего, чел.;

количество задействованной техники, всего, ед.,

в том числе:

инженерной, ед.;

автомобильной, ед.;

авиационной, ед.;

плавсредств, ед.;

специальной, ед.

объем израсходованных материальных ресурсов, руб.

26

Потери личного состава РСЧС:

погибло, чел.;

пострадало, чел.;

пропало без вести, чел.


________________


<1> Под аварийно-опасными химическими веществами (АХОВ) в данной форме донесений понимаются сильнодействующие ядовитые вещества и опасные вещества, виды и наименования которых приведены в приложении 2 к Федеральному закону от 21 июля 1997 года N 1416-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов".


<2> Перечень патогенных для человека микроорганизмов приведен в приложении 5.1 к Санитарным правилам СП 1.2.011-94 "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности", Госкомсанэпиднадзор России, М., 1994.


<3> Перечень инфекционных и паразитарных заболеваний и необычных реакций после применения медицинских иммунобиологических препаратов, реакций после применения медицинских иммунобиологических препаратов, внеочередные донесения о которых представляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Перечень пищевых отравлений, фактов приостановления (запрещения) реализации пищевых продуктов, продовольственного сырья, недоброкачественных товаров народного потребления, острых групповых профессиональных отравлений людей, загрязнений окружающей среды, внеочередные донесения о которых представляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, приведены соответственно в приложениях 2 и 3 к приказу Минздравсоцразвития России от 31 мая 2005 года N 376 "О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера".


<4> Под материальным ущербом объектам экономики, объектам жилого, социально-бытового, культурного назначения понимается экономический ущерб.

Примечание.

При представлении данных о чрезвычайных ситуациях исключаются показатели формы, не требующие заполнения.


Оперативный дежурный

(дежурный, диспетчер) ЕДДС   _____________________   ______________________

                                   (подпись)          (расшифровка подписи)

___________________________

(муниципальное образование)

"___" ___________ 20 __ г.