Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата пособия на ребенка, назначение и осуществление ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно" (с изменениями на 2 ноября 2023 года)

__________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                          государственной услуги

I. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________.

1.2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин Российской Федерации; иностранный гражданин; лицо без гражданства

1.3. Сведения о месте жительства на территории автономного округа: почтовый

индекс ________, район, город, иной населенный пункт _____________________,

улица _______________, номер дома ________, корпус ______, квартира ______.

1.4. Контактный телефон: _________________________________________________.

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

1.5. Дата рождения _______________________________________________________.

1.6.   Сведения   о   документе,   удостоверяющем   личность:

наименование __________________, серия ______, номер ___________, кем выдан

_______________________________________________, дата выдачи _________, код

подразделения ______, место рождения _____________________.

II. Сведения об уполномоченном представителе

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________.

2.2. Сведения о месте жительства: почтовый индекс __________, район, город,

иной населенный пункт ____________________________________________________,

улица _______________, номер дома ________, корпус ______, квартира ______.

2.3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

наименование ________________________, серия ______, номер ___________, кем

выдан ________________________________________, дата выдачи __________, код

подразделения ______, место рождения _____________________.