Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата пособия на ребенка, назначение и осуществление ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно" (с изменениями на 2 ноября 2023 года)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                об изменении персональных данных, сведений,

          с учетом которых предоставляется государственная услуга

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________.

1.2. Дата рождения _______________________________________________________.

1.3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

наименование _______________________, серия__________, номер _____________,

кем выдан ______________________________________, дата выдачи ____________,

код подразделения _________, место рождения ______________________________.

1.4. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин Российской Федерации; иностранный гражданин; лицо без гражданства

1.5. Сведения о месте жительства: почтовый индекс __________, район, город,

иной населенный пункт ____________________________________________________,

улица _______________, номер дома ________, корпус ______, квартира ______.

1.6. Сведения о предыдущем месте жительства: почтовый индекс _____________,

район, город, иной населенный пункт ______________________________________,

улица _______________, номер дома ________, корпус ______, квартира ______.

1.7. Контактный телефон: _________________________________________________.

Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

2. Сведения о составе семьи заявителя

2.1. Сведения о супруге заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________.