ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата). |
1. Сведения о заявителе |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) (В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт; В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта, дата составления записи акты, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) | |
Адрес места жительства (Указывается адрес места жительства (пребывания). В случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания) может быть указан адрес фактического проживания) | |
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака (Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)") | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)") | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(ф.и.о. умершего) | |
(дата смерти) | |
Место работы (Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) (Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи (Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления (Заполняется для лиц женского пола) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сведения о супруге заявителя (заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке") |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о заключении брака | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) (В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт; В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении, номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место работы (Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) (Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ___________________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи (Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления (Заполняется для лиц женского пола) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
3. Сведения о детях заявителя (Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности) | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) (В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт; В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении, номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.) | ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |