ИЗВЕЩЕНИЕ о критическом акушерском состоянии (КАС)/ случае материнской смерти
1. Основания для внесения в регистр КАС (приложение N 3 к настоящему распоряжению):
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
3 Дата рождения:
4. СНИЛС, полис ОМС:
5. Наименование и уровень МО, где выявлено КАС:
6. Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС:
7. Дата и время передачи информации в региональный АДКЦ:
8. Дата и время выезда выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (выездной бригады):
9. Дата и время прибытия выездной бригады:
10. Оказанная выездной бригадой медицинская помощь: стабилизация состояния/оставлена на месте/медицинская эвакуация/родоразрешение/гистерэктомия/интубация, с продленной ИВЛ
11. Наименование и уровень МО, в котором находится пациентка:
12. N истории родов/болезни:
13. Дата и время госпитализации:
14. Диагноз при поступлении: