Приложение N 4
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 4 февраля 2004 г. N 245
Форма заявления о предоставлении места для захоронения в родственную могилу, семейное (родовое) захоронение
Директору МКУ "Департамент ЖКХ г. Пензы" __________________________________
От заказчика ______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
по доверенности от "___" _______________ 20_____
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении места для захоронения в родственную
могилу, семейное (родовое) захоронение
1. Прошу выделить место для захоронения умершего
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
дата рождения: ________________________ дата смерти: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать, куда: в родственную могилу или в ограду на свободное место)
___________________________________________________________________________
где ранее захоронен родственник, умерший в __________________________ году,
___________________________________________________________________________
(родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
на участке N _____________________________________________________ кладбища
(наименование)
Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):
___________________________________________________________________________
Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________