Приложение N 5
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 4 февраля 2004 г. N 245
Форма заявления о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения
Директору МКУ "Департамент ЖКХ г. Пензы" __________________________________
От заказчика ______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
по доверенности от "____" ______________ 20 _______
____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении места для создания семейного
(родового) захоронения
1. Прошу предоставить место для создания семейного (родового) захоронения
на _________________________________________ кладбище и погребения умершего
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
дата рождения: __________________________ дата смерти: ____________________
Умерший ____________________________________________________ приходится мне
___________________________________________________________________________
Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):
___________________________________________________________________________
Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Количество мест: всего _______ из них: ______ под захоронение умершего,
_______ под будущие захоронения.
2. Обязуюсь содержать предоставленное место для создания семейного
(родового) захоронения, надмогильные сооружения и зеленые насаждения в