Приложение N 3
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 4 февраля 2004 г. N 245
Форма заявления о предоставлении места для захоронения
Директору МКУ "Департамент ЖКХ г. Пензы" __________________________________
От заказчика ______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
по доверенности от "__" ________________ 20__
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении места для захоронения
1. Прошу выделить место на _______________________ кладбище для захоронения
умершего __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
дата рождения: ________________________ дата смерти: ______________________
Умерший ____________________________________________________ приходится мне
___________________________________________________________________________
Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):
___________________________________________________________________________
Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Прилагаю копии документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________