О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 02.08.2016 N 426 "О реализации отдельных полномочий в области государственного регулирования торговой деятельности"

Форма заявления

о размещении нестационарного торгового объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Руководителю уполномоченного органа

(наименование органа государственной власти

Самарской области или органа местного самоуправления,

уполномоченного на распоряжение земельными участками,

находящимися в государственной или муниципальной собственности)

(И.О.Фамилия) <1>

(для юридических лиц: наименование, местонахождение, ОГРН, ИНН <1>)

(для индивидуальных предпринимателей и крестьянских (фермерских) хозяйств: фамилия, имя и отчество (при наличии);

дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации); ИНН;

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

(контактные данные: номер телефона, факс,

почтовый адрес и (или) адрес электронный почты для связи)

Заявление

Прошу предоставить право разместить нестационарный торговый объект, предусмотренный схемой размещения нестационарных торговых объектов и имеющий следующее описание:

местоположение нестационарного торгового объекта:

(указывается кадастровый номер земельного участка (если имеется) или

координаты характерных точек границ данного места размещения нестационарного торгового объекта в соответствии со схемой размещения нестационарных торговых объектов);

площадь места размещения нестационарного торгового объекта:

(указывается в квадратных метрах в соответствии со схемой размещения нестационарных торговых объектов);

местонахождение:

(указывается адрес нестационарного торгового объекта при его наличии в соответствии со схемой размещения нестационарных торговых объектов);

вид нестационарного торгового объекта:

(указать "сезонный" или "несезонный");

специализация нестационарного торгового объекта:

(указывается специализация нестационарного торгового объекта с учетом требований к такой специализации, установленных муниципальным правовым актом соответствующего муниципального образования. Специализация нестационарного торгового объекта не может противоречить утвержденной схеме размещения нестационарных торговых объектов. Для нестационарного торгового объекта, размещаемого в соответствии с частями 8.1 и 8.2 статьи 5 Закона Самарской области "О государственном регулировании торговой деятельности на территории Самарской области", указывается продовольственная специализация).

Прошу предоставить право разместить указанный выше нестационарный торговый объект: без проведения аукциона, по итогам аукциона (нужное подчеркнуть).

Прошу предоставить право разместить указанный выше нестационарный торговый объект на срок ______________ (указывается срок в месяцах или днях в пределах продолжительности сезона, предусмотренного нормативным правовым актом органа местного самоуправления, но не более 6 месяцев). <2>

Основанием для заключения договора на размещение нестационарного торгового объекта без проведения аукциона является

(указывается

основание для заключения такого договора, предусмотренное частями 12, 13 статьи 5 Закона Самарской области "О государственном регулировании торговой деятельности на территории Самарской области"). <3>

Настоящим заявлением выражаю волеизъявление о реализации преимущественного права на заключение договора на размещение нестационарного торгового объекта без проведения аукциона в соответствии с частью 11 статьи 5 Закона Самарской области "О государственном регулировании торговой деятельности на территории Самарской области" в связи с завершением действия договора на размещение нестационарного торгового объекта от

N __ (указывается дата и номер соответствующего договора) <4>.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1)

;

2)

.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <5>

(подпись)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

М.П.

(при наличии печати)

(наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности или согласно соглашению о создании крестьянского (фермерского) хозяйства)