Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 21.09.2020 N 719 "Об утверждении Порядка предоставления грантов в форме субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере печатных и электронных средств массовой информации, и о признании утратившим силу постановления Правительства Самарской области от 14.05.2013 N 205 "О предоставлении грантов в форме субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) на финансовое обеспечение затрат, возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере печатных и электронных средств массовой информации"



Приложение 2
к Порядку
предоставления грантов
в форме субсидий юридическим лицам
     (за исключением субсидий государственным
     (муниципальным) учреждениям) на финансовое
обеспечение (возмещение) затрат, возникающих
в связи с оказанием услуг (выполнением
работ) в сфере печатных и электронных
средств массовой информации

Заявка

на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере печатных и электронных средств массовой информации

(организация - полное наименование)

Прошу принять документы для проведения отбора на предоставление гранта в форме субсидий из бюджета Самарской области на финансовое обеспечение (возмещение) затрат (далее - грант), возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере

(выбрать нужное: печатных и (или) электронных средств массовой информации)

С Порядком предоставления грантов в форме субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, возникающих в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в сфере печатных и электронных средств массовой информации, ознакомлен(а).

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Сведения о заявителе:

Сокращенное наименование организации

Организационно-правовая форма

Наименование средства массовой информации (далее - СМИ)

Юридический адрес

Почтовый адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Сайт в сети Интернет

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Номер и дата свидетельства о регистрации СМИ

Номер и дата лицензии на осуществление теле-, радиовещания для электронных средств массовой информации

Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

Численность работников

Численность учредителей (участников, членов)

Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией (в соответствии с уставом)

Сумма планируемых затрат

В случае принятия решения о предоставлении гранта подтверждаю согласие на осуществление проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта департаментом управления делами Губернатора Самарской области и Правительства Самарской области и (или) органами государственного финансового контроля Самарской области.

Достоверность информации (документов), представленной в составе заявки на участие в отборе, подтверждаю.

Приложение: комплект документов на ____ л.

Заявитель

(подпись, Ф.И.О., должность руководителя либо представителя по доверенности

от _____N_____)

"

"

20

года

М.П. (при наличии)