Приложение N 1
к Порядку организации отдыха
детей и их оздоровления
в Чувашской Республике
СЕРТИФИКАТ на оплату услуг по организации отдыха детей и их оздоровления
_______________________________________________________
(наименование организации социального обслуживания)
N _________ от "___" _______ 20___ г.
Стоимость сертификата на оплату услуг по организации отдыха детей и их
оздоровления ______________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Дата выдачи сертификата на оплату услуг по организации отдыха детей и
их оздоровления _____________ 20___ г.
Действителен до ___ ___________ 20___ г.
Фамилия ребенка _______________________________________________________
Имя ребенка ___________________________________________________________
Отчество ребенка (при наличии) ________________________________________
Дата рождения ___ __________ _____ г.
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование документа, удостоверяющего
___________________________________________________________________________
личность, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Адрес места жительства: почтовый индекс _______________________________
город/район (деревня, село, поселок) ______________________________________
______________________________________ улица ______________________________
дом N _________ корпус ________ квартира ___________
Телефон _____________________________
Руководитель организации
социального обслуживания _________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____ ___________ 20___ года