Заявка на внесение изменений и (или) дополнений в лицензию на право пользования недрами | |
Полное официальное наименование заявителя | |
Почтовый адрес | |
Руководитель (владелец) предприятия | |
(Ф.И.О.) | |
Тел./факс | |
Лицо, представляющее предприятие при получении лицензии | |
(Ф.И.О., номер доверенности, дающей право представлять заявителя) | |
тел. __________________________________ | |
Просит Вас внести изменения и (или) дополнения в лицензию на право пользования недрами для (указать цель) | |
месторождения (указать месторасположение месторождения, его наименование, вид полезного ископаемого) | |
Руководитель (владелец) | |
Подпись, дата, М.П. | |