Начальнику департамента социальной защиты населения и труда Белгородской области, председателю комиссии при Губернаторе Белгородской области по рассмотрению вопросов присвоения звания "Ветеран труда" | ||
(Фамилия И.О.) | ||
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 1. Дата рождения: _______________________________________________________. (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________ _________________________________________________________________________. (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного местожительства: _____________________________________ _________________________________________________________________________. 4. Телефон _____________________________________________________________. | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу выдать мне дубликат удостоверения ветерана взамен утраченного (пришедшего в негодность). Справку об утрате (удостоверение) прилагаю. Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца ветерана. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||
"__" ___________ 20__ года __________________________________________________ | ||
(подпись) | ||