___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, адрес,
телефон, факс, E-mail, Site
Протокол консультации с использованием современных компьютерных и телекоммуникационных технологий
Дата проведения консультации: _________________________________________
Пациент: ______________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Пациент представлен на консультацию врачом: (фамилия имя отчество;
специальность) ____________________________________________________________
В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение
___________________________________), на амбулаторном лечении с ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача): _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача: _________