Действующий

Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в Республике Калмыкия



Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 18 марта 2020 г. N 315пр


СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных с целью проведения телемедицинской консультации


    Я, ____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

          (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи

                          и выдавшем его органе)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│   Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15│

│ лет, или недееспособных граждан:                                        │ 

│  Я, ___________________________________________________________________,│

│   (фамилия, имя, отчество, год рождения, зарегистрированный по адресу)  │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│       (наименование  документа,  удостоверяющего  личность, номер,      │ 

│               сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)             │ 

│   являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель, опекун,│

│ попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________│

│_________________________________________________________________________│

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка или недееспособного

                    гражданина полностью, год рождения)

в  соответствии  с  п.  4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ, в целях проведения телемедицинской консультации в:

___________________________________________________________________________