СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных с целью проведения телемедицинской консультации
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи
и выдавшем его органе)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15│
│ лет, или недееспособных граждан: │
│ Я, ___________________________________________________________________,│
│ (фамилия, имя, отчество, год рождения, зарегистрированный по адресу) │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, │
│ сведения о дате выдачи и выдавшем его органе) │
│ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,│
│ попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________│
│_________________________________________________________________________│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка или недееспособного
гражданина полностью, год рождения)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"
от 27.07.2006 N 152-ФЗ, в целях проведения телемедицинской консультации в:
___________________________________________________________________________