Заявка на проведение консультации с использованием современных компьютерных и телекоммуникационных технологий
Вид телемедицинской консультации (выбрать): 1. В режиме реального
времени; 2. В режиме отсроченного времени.
Пациент
Код пациента
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Пол ___________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Паспорт серия _________ номер _________ кем выдан _____________________
__________________________________________ когда выдан ____________________
СНИЛС _________________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
История болезни:
Тип запроса (выбрать):
1) плановый
2) экстренный
3) неотложный
Профиль консультации: _________________________________________________
История болезни (перечень прилагаемых документов) _____________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основной ______________________________________________________
Диагноз дополнительный ________________________________________________
Код МКБ 10 ____________________________________________________________
Расшифровка МКБ 10 ____________________________________________________
Цель консультации (выбрать):
1) уточнение диагноза;