Действующий

Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в Республике Калмыкия



Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 18 марта 2020 г. N 315пр


Заявка на проведение консультации с использованием современных компьютерных и телекоммуникационных технологий


    Вид  телемедицинской  консультации  (выбрать):  1.  В  режиме реального

времени; 2. В режиме отсроченного времени.


    Пациент

    Код пациента

    Фамилия _______________________________________________________________

    Имя ___________________________________________________________________

    Отчество ______________________________________________________________

    Пол ___________________________________________________________________

    Дата рождения _________________________________________________________

    Паспорт серия _________ номер _________ кем выдан _____________________

__________________________________________ когда выдан ____________________

    СНИЛС _________________________________________________________________

    Полис ОМС _____________________________________________________________

    История болезни:

    Тип запроса (выбрать):

    1) плановый

    2) экстренный

    3) неотложный

    Профиль консультации: _________________________________________________

    История болезни (перечень прилагаемых документов) _____________________

___________________________________________________________________________

    Диагноз основной ______________________________________________________

    Диагноз дополнительный ________________________________________________

    Код МКБ 10 ____________________________________________________________

    Расшифровка МКБ 10 ____________________________________________________

    Цель консультации (выбрать):

    1) уточнение диагноза;